>讲个真实病例。
我这个患者，因为痛经难以忍受，才碰了不该碰的东西。
女孩是由男朋友陪着来医院的，期初，还骗我们说来治疗痛经。
但她一连三天，点名要打「杜冷丁」。
我们医生一听这个药，就感觉她的病不同寻常。
1.止痛药都止不住的「痛经」
痛经在妇产科门诊是很普通的疾病。
我实习的这家医院位于高校区附近，几乎每天都会碰到痛经的女大学生。
但小羽这样「痛经」疼得必须住院治疗的患者我还是第一次碰到。
小羽三天前来妇产科看门诊。当天来的时候，给我留下了深刻的印象。
她当时捂着肚子，和诊室门口分诊的护士发生了争吵。
小羽要求插队，分诊护士认为「痛经」不是什么大不了的事情，要求小羽排队。
小羽竟然没有理会分诊护士，直接闯了进来。
「医生，我痛经痛得厉害，快点给我打一支止痛针吧！」小羽直接对我们说。
小羽显然是非常痛，她弓着身子，捂着小肚子，额头上因为疼痛渗出了细密的汗珠。
「今天是月经第几天？」老师问小羽。
「第 1 天。」
我记得老师说过，痛经最容易发生在月经的第一、二天，按这个推断，小羽的疼痛多半还是痛经所致。
「你这个月的月经没有延迟吧？」老师没有理会小羽的疼痛，继续问。
「我的月经很规律，我这就是痛经，以前也是这样痛的，要用很强的止痛药才能止住。」小羽有些不耐烦。
老师要小羽躺到诊室里的检查床上，然后两手在小羽肚子上做着触诊。
「痛不痛？」老师边触诊边问，还观察着小羽脸上的表情。
小羽摇头，脸上也没有因为按压而增加痛苦的表情。
小羽的肚子摸上去很软，只有下腹部轻微压痛，按压松手后没有反跳痛。
这个腹部的体征似乎也支持痛经的诊断。
「你需要抽个血，还要做个妇科 B 超。」
我按老师的要求开着化验单，心里想着老师是不是小题大做了，不就是痛经，开个止痛药就可以了，后面的病人可都还排着长队呢。
何必要耽误时间。
以前有不少腹痛剧烈的女生，实际上是「宫外孕」「卵巢囊肿蒂扭转」等急腹症被误认为痛经。
但这些疾病都会有相关病史和腹部体征，一般还是好鉴别。
小羽，显然都不符合上述情形。
小羽不情愿地拿着单子去做检查去了。
「老师，这个患者您是不是还考虑别的诊断？」我问。
「痛经的可能性比较大，但还是心里有些不踏实，现在年轻人奇奇怪怪的病越来越多了。」老师说。
小羽的抽血结果和妇科 B 超结果很快就反馈回来了，都没有大的问题。
痛经处理起来很简单，老师给小羽开了一盒「布洛芬缓释胶囊」，这是个效果很好的非甾体止痛药。平时头痛、牙疼、关节痛都可以吃，缓解疼痛迅速。
老师交待小羽饭后服用，同时注意保暖，不吃生冷食物等。
小羽仍坚持要打止痛针，说以前吃药起不到止痛的作用。
老师安慰小羽，要她精神放松，还告诉小羽，有时精神紧张，痛经也会加重。
小羽极不情愿地拿着药回家了。
没想到，第二天小羽又到了门诊。
这次分诊的护士没有阻拦小羽，直接让她进了诊室。
显然，小羽的病情比前一天更严重了。
2. 医生，给我打针吧
小羽是由男朋友背着进诊室的。
进入诊室，小羽没有说话，捂着肚子一个劲地哼。
「你吃了昨天开的止痛药没？」老师问。
「吃了，一点作用都没有，我说了普通的止痛药对我不起作用。」小羽带着强烈的不满。
小羽的身子缩得更厉害了，哼的声音越来越大，惹得诊室外面不少患者探头往里面张望。
「医生，快些给她打一剂止痛针吧，以前她每次要打『杜冷丁』才能止住痛。」小羽的男朋友带着哀求的口吻对我们说。
说着，还递过来以前的病历本。
我接过病历本，看到病历本上确实记载有几个月前其他医院的记录。
门诊病历本上有痛经的诊断和使用「杜冷丁」的记录。
「杜冷丁」是属于红处方药物，所谓红处方就是精一类处方，因处方颜色为红色而得名。
红处方通常用于毒药、麻药，相对成瘾性较强。
使用时会有限制，处方量一般会限制在三天内，并且医院要求保留相应的用药档案，包括开药医生都必须是经过培训的高年资有处方权的医生。
总之，医院对于红处方的毒麻药品使用相当严格。
比如「杜冷丁」多用于癌症晚期的镇痛，诊断明确的胆绞痛等。
我心里疑惑，「杜冷丁」用于痛经的止痛实在是太少见了。
老师显然也觉得不可思议，蹙着眉，思考了良久。
老师再次详细地给小羽进行腹部体格检查，这次检查除了多了个剑突下压痛，其余的和上次没有太大的区别。
「你原来有胃病没？」老师问小羽。
「原来胃不好，好像医生说有慢性胃炎。」小羽答。
「你的止痛药是饭后吃的吗？」
「我不记得了，快些给我打止痛针止痛吧，哎呦！我实在痛得受不了！」小羽呻吟的声音更大了。
「小张，打电话给消化内科，请急会诊。」老师吩咐我道。
老师是怀疑小羽是胃病吗？
可如果有胃病病史，又吃了布洛芬缓释胶囊这种对胃有刺激的药物，完全可能引起胃溃疡，甚至胃穿孔。
我也跟着着急起来，如果是胃穿孔，那还必须急诊手术。
消化科医生很快到了诊室。
仔细询问病史和体格检查后，又看了血化验结果和超声结果，很肯定地给出会诊意见——
认为小羽的腹痛与消化系统疾病关联不大，更是排除了「胃穿孔」。
「到导诊台去拿张精二的处方给我。」老师对我说。
我很快把精二的处方拿给了老师，我估计老师是要给小羽开止痛的针。
精二处方开的药也是属于严格管理的药物，但管理较红处方药物稍微要松一些。
「给你开了一支『曲马多』止痛，跟着护士去药房拿药后到注射室注射。」老师将开好的处方递给我，示意我交代外面分诊的护士。
大约半小时后，小羽和男朋友回到了诊室。
小羽的腹痛看样子好多了，至少没有再捂着肚子，脸上也出现了一抹久违的笑容。
「我好多了，谢谢医生！」小羽和男友一个劲地对我们表示感谢。
小羽这个难缠的痛经总算告一个段落了。月经第三天后即便再痛，也一般不会这么剧烈了。
我和老师终于松了一口气，心情也觉得好了不少。
令人想不到的是，第三天我们在急诊室里，又碰到了小羽。
3. 诡异的病灶
那天晚上，我和老师上二线会诊班。
急诊室打电话说有个腹痛的年轻女患者腹痛请急会诊。
刚到急诊留观室的门口，就听到了里面非常夸张的呻吟声，这个声音似乎有些耳熟，但一时又想不起来在哪里听过。
这个留观室是个单间，里面只有 1 张床，而且位置靠走廊的最里面，估计急诊把这个患者安排在这里有急诊自己的判断和逻辑吧。
急诊的老师在上课的时候问过我们一个问题：「若是急诊来了一批车祸病人，但医生有限，你是先救叫喊得最凶的，还是先处理不喊不叫的？」
答案是先救不喊不叫的。
因为还能够大喊大叫的，说明生命体征还很平稳，至少患者生命力还相当旺盛。
急诊医生推开留观室的门，印入眼帘的是在床上不停翻滚叫喊的小羽。
小羽头发凌乱，因为疼痛四肢不停地拍打着床板，原来光洁好看的脸上涕泪横流。
整个留观室里都充斥着小羽绝望的呻吟声。
「还是痛经吗？」老师拍了拍小羽的肩膀，示意小羽先安静下来。
小羽转过头来，认出了我们，极度的不信任感写在她的脸上。
「是的，痛得越来越厉害了，只有上次打了那支『曲马多』才好一点。」小羽回答了一句，捂着肚子继续呻吟。
「她的心电图做了没？」老师问急诊科医师。
「没有发现异常。」急诊科医生把心电图图纸递给老师。
「腹部和盆腔 CT 扫了没？」老师接着问。
急诊科医生做的检查相当全面，所有腹痛能考虑到的检查基本上都做过了。
老师拿着厚厚的检查结果，仔细翻阅，希望能从中发现蛛丝马迹。
「心电图、肌钙蛋白和主动脉 CT 不支持心肌梗死和主动脉夹层。」
「腹部增强 CT 和血常规及血尿淀粉酶等检查不支持急性胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎。」
「血 HCG，盆腔 CT 也不支持宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症。」
「难道是肠系膜栓塞，但也没有症状体征及检查结果支持啊。」
老师拿着化验结果自言自语地分析道。
小羽还是在床上翻滚叫喊着。
我和急诊科医生都静静地望着老师，等待着老师的下一步指示。
期待着老师能够有新的发现，期待着老师对小羽这个烫手山芋做出特效处理。
4.症状越来越多的小羽
「收妇产科住院吧！」老师给出的处理出乎了所有人的意料。
「我不住院，我要求打止痛针，打一针就会好的。」小羽拒绝道。
「你的病不是痛经那么简单，还要仔细观察。」老师说。
「那住院可以打止痛针吧，我实在痛得厉害！」小羽念念不忘打止痛针。
「病房里 24 小时有医护人员值班，观察病情会仔细些，可以适当打些止痛针止痛。」老师安抚小羽。
小羽当天晚上住进了妇产科病房。
老师交待值班医生，一定要严密观察患者的病情变化。
很多疾病，早期可能症状不明显，随着病情发展，各种症状就越来越明显。
当晚在急诊的各项检查并没有发现特殊异常，所以病房里的值班医生当晚给小羽用了一支『曲马多』止痛。
第二天早上查房，小羽还没醒，看样子睡得相当香甜。
「她会不会是装病，她的各项指标正常得很，痛经哪有痛到住院的啊？」管床的住院医师边汇报病史，边提出自己的疑问。
「这个病估计不会是痛经那么简单。」上级医师查房没有给出有建设性的建议，只模棱两可地说了这么一句。
小羽白天病情很平稳，和男朋友有说有笑。
晚上，小羽再次发病。
还是原来的症状，肚子疼得厉害，还是很夸张地叫喊呻吟，吵得同一个病房的患者要求调换床位。
在门诊可能因为时间较短的原因，我们只观察到小羽疼痛的症状。
但这次在病房里，我们观察到小羽更多的表现。
除了疼痛，小羽还伴随有冒冷汗，全身肌肉抖动。
我们给小羽上了监护仪，小羽发作时，心率显著较前增快，最快的时候有 120 次/分。
监护仪还显示小羽发作时呼吸也增快，血压较正常稍稍降低。
小羽还是要求打止痛针。
这次打『曲马多』的效果维持时间明显缩短，小羽只安静了 2 个多小时，又开始了吵闹。
小羽脾气变得异常暴躁，一个茶杯被她摔到地上碎成了几半。
她整晚不睡觉，幻想病房有人谋害她。胃口也变得越来越差，时不时伴有恶心、想吐。
我们查了不少资料，好像没有发现哪个妇科疾病符合小羽这个表现。
能想得到的检查我们给小羽查了个遍，但有价值的发现并不多。
最后，只好请全院大会诊。
我们把与这个疾病认为可能有关的科室全部都请了过来。
首先请放射科阅片，放射科主任亲自详细看了一遍增强 CT 片子，并没有发现特殊异常。
外科最关注的是是否需要手术。外科医生仔细给小羽查体后，认为没有急腹症，没有手术指征，排除外科疾病。
心血管科、消化科、内分泌科、风湿免疫科也都一一排除了各自科室疾病。
大家讨论一致认为：1.患者没有精神病史或家族史，患「癔症」等遗传性精神疾病的概率很小；2.还是不排除妇科疾病的可能，比如很特殊的难治性「痛经」。
医院里没有专门的精神科，我们按神经内科的会诊建议，睡前给予小剂量的镇静催眠药物，但根本没起到任何效果。
对于全院会诊得出的第二条结论，科里最后也全盘否定。
否定的理由很简单，小羽的月经期已经结束了，但她的「痛经」并没有随着经期的结束而终结，还有愈发加重的趋势。
痛经这个理由，就完全不符合常理了。
小羽的问题，到底出在哪里？
5. 杜冷丁的奇效
诊断不清楚，治疗就不可能有针对性。
小羽的诊断丝毫没有头绪，小羽不发作时，比正常人还要正常。
小羽疾病发作时，治疗上也没有特殊方法。
基本上是对症支持治疗，比如，疼痛时止痛治疗；恶心、呕吐时护胃和止呕治疗；狂躁失眠就给予镇静催眠治疗。
小羽几乎每天都会发作一次，尤其在晚上发作的次数较多。
科里的医护人员对小羽的发作渐渐也习以为常，一般都会早早把相关药品准备好。
我们起初还担心小羽会怪罪我们，因为花了这么久的时间和花了这么多钱，也不能给她一个明确的诊断，大学生毕竟时间和金钱都比较宝贵。
小羽和她男朋友对我们很尊重，没有提出转院或出院的要求。
科里的老师很着急，因为小羽住院发作的频率越来越密集，即便不能治好，也要给小羽一个说法啊。
正在大家都一筹莫展之际，事情却在偶然之间有了转机。
小羽的特别症状是科内的进修医生歪打正着发现的。
那天，进修医生上晚班，小羽又出现剧烈腹痛。
除了腹痛，小羽还伴随有呕吐，头痛头晕、皮肤发麻、发痒，大汗，全身抖动等多种症状。
小羽大喊着要打止痛针，而且直接点名要打最强效的「杜冷丁」。
进修医生那天收了很多新病人，事情本来就很多，小羽和男朋友还直接坐到医生办公室吵闹，进修医生被吵得烦了，就违规开了一支「杜冷丁」给小羽肌注。
一支「杜冷丁」打下去，小羽瞬间就安静了。
「杜冷丁」除了成瘾性，还有呼吸抑制的副反应。
进修医生看小羽异常安静，有些害怕，害怕小羽出现呼吸停止。
晚上中途去病床旁看过多次，小羽生命体征平稳。
小羽自从肌注了一次「杜冷丁」后，连续两天没有发病。
两天后，小羽发病时，碰巧又是那名进修医生上晚班。
所有的场景再一次上演，进修医生实在拗不过小羽和男朋友的哀求，又大胆使用了一次「杜冷丁」。
这次的效果还是出奇的好。
进修医生因为违反了医院的毒麻药品使用规定，被全院通报批评。
科室也因为对进修医生管理不严，在每月的医疗质量点评中受到了点名批评。
但从两次不规范使用「杜冷丁」的过程中，大家发现了「杜冷丁」对小羽这个怪病的奇效。
于是，科室主任再次组织科室进行疑难病例讨论。
在讨论中，因为「杜冷丁」事件，大家都不约而同地怀疑小羽的病可能与药物有关。
几个教授直接提出，要查一下与毒品有无关系。
毒品这个话题一抛出来，讨论会一下变得更加热烈起来。
5. 狂欢的年轻人
有医生回忆，在查房时，曾看到小羽和男朋友在看视频。
视频中是他们在酒吧里狂欢的场景，视频中的小羽眼神朦胧，精神亢奋，披散着头发随着音乐在舞池中间不停地甩头。
医生怀疑，小羽在酒吧里吸食了毒品。
还有医生提出来，一般很少有人会知道「杜冷丁」是强效止痛药，但小羽和她男朋友在门诊和病房都多次提出来要打「杜冷丁」止痛。
小羽和男友应该对「杜冷丁」这种药物特别熟悉。
进修医生特意从网上查了不少资料，其中有不少关于青少年吸食毒品的新闻，比如：「警惕：「软」毒品也有「硬」伤害，家人戒冰毒后脾气大且烦躁不安如何是好？」；「35 岁姑娘交友不慎误吸毒品止痛药竟是杜冷丁」；「女友痛经男友拿毒品给她止痛，染上毒瘾双双被捕」。
以前，很少关注毒品的事情，这次小羽的「痛经」和这些新闻报道，让我们对毒品有了更深刻的认识，对毒品的危害和毒品戒断症状也有了一定了解。
小羽吸毒？
小羽表现出的众多疑点让我们不得不怀疑。
小羽出现的症状与毒品戒断后的症状如此相似，而且使用「杜冷丁」等替代品后症状缓解，也进一步加重了我们的猜测。
我们问小羽有没有「嗑药」病史，小羽脸上神色极不自然。
小羽和男朋友都没有承认自己有吸毒的经历。
要想彻底弄清楚小羽的问题是不是由于毒品所致，既然小羽否认，那唯一的证据就是做药物分析。
医院不能做药物分析，老师有个同学是医学院药理实验室的负责人，老师很快联系了她那个同学。
1 天后，老师同学打电话过来，说在尿液和头发的标本中发现了甲基苯丙胺，也就是冰毒的成分。
在铁的证据面前，小羽「哇」的一声哭了，承认了自己吸食冰毒的事实。
她痛哭流涕，给我们讲述着她吸毒的事情，令我们唏嘘不已。
......
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